Klubo sąnario vystymosi displazija (VSDS) yra dinaminis raidos sutrikimas, sukeliantis klubo sąnario disfunkciją dėl įgimtos gūžduobės displazijos, proksimalinės šlaunikaulio deformacijos, adaptacinės minkštųjų audinių kontraktūros ir biomechaninių pokyčių. Viso klubo sąnario endoprotezavimas (THA) yra vienas iš pagrindinių VSDS gydymo metodų, kuris gali sumažinti minkštųjų audinių įtampą, atkurti klubo sąnario sukimosi centrą ir stabilumą bei pagerinti apatinių galūnių deformaciją. Palyginti su Crowe II ~ III tipo VSDS pacientais, gūžduobės anteroposteriorinis skersmuo yra mažesnis ir lėtesnis, o anteversijos kampo variacija didesnė; šlaunikaulio galvos displazija netgi išnyksta, šlaunikaulio anteversijos kampas didesnis, didysis gūbris yra užpakalinis, o šlaunikaulio anteroposteriorinis skersmuo yra didesnis nei kairiojo ir dešiniojo skersmens [1-2]. Palyginti su normaliu šlaunikauliu, intrameduliniai parametrai labai pasikeitė, ypač reikšmingai susiaurėjo gūbrio srities ertmė [3]. Ilgalaikis klubo išnirimas sukėlė rimtesnę vietinę minkštųjų audinių kontraktūrą, dėl kurios buvo sunku atlikti klubo repoziciją [4]. Todėl stabilios klubo sąnario struktūros atkūrimas ir kaulų retėjimo atstatymas tapo vienu iš chirurginių sunkumų.
1. Kodėl reikalinga pakartotinė operacija?
Pagrindinė peržiūros priežastis po pirminio THA esant Crowe III tipo DDH yra aseptinis protezo atsipalaidavimas. Be to, dažnos peržiūros priežastys taip pat yra periprotezinė infekcija, periproteziniai lūžiai, osteolizė, kaulų retėjimas, protezo lūžiai ir nestabilumas.。
2Kaulų defektų klasifikacija
Crowe III tipo DDH pacientams gūžduobės ir šlaunikaulio pusėje peržiūros metu dažnai stebimas tam tikras kaulų defektas, o likusią gūžduobės ir proksimalinės šlaunikaulio dalies kaulų masę bei defektą prieš peržiūrą galima išmatuoti rentgeno ir KT tyrimais. Šiuo metu dažniausiai naudojamas klinikinis kaulų defektų klasifikavimo standartas yra Paprosky klasifikacija, kurioje apibendrinama gūžduobės ir šlaunikaulio kaulų defektų klasifikacija.
2.1Paprosky gūžduobės klasifikacija
Kaulų defektų klasifikacija gali ne tik parodyti kaulo netekimo laipsnį, bet ir atspindėti implantuoto gūžduobės protezo stabilumą [5-6], kad būtų galima parinkti tinkamą gūžduobės šoninį protezą ir komponentus. Paprosky klasifikacija pagrįsta vaizdinių tyrimų rezultatais, siekiant išanalizuoti gūžduobės kaušelio poslinkio kryptį ir laipsnį, įvertinti gūžduobės kaulo orientyro destrukcijos laipsnį ir nustatyti kaulo defekto laipsnį gūžduobės pusėje, kuriuos galima suskirstyti į tris tipus. II tipas: nedidelis ir ribotas kaulo netekimas aplink gūžduobę, tačiau vis dar galima išlaikyti pradinę gūžduobės formą ir struktūrą. II tipas: nedidelis viršutinio medialinio, viršutinio šoninio ir medialinio gūžduobės poslinkis, tačiau priekiniai ir užpakaliniai gūžduobės stulpeliai yra gerai išlaikyti, o gūžduobė vis dar yra tam tikro stabilumo, tačiau kaulo defektui atkurti ir rekonstruoti reikia specialių komponentų arba narvo. III tipas: gūžduobėje yra daug žiedinio kaulo netekimo, klubo sąnario centras smarkiai pasislenka į viršų (> 3 cm) [7–8] ir net kaulo nelygumą arba dubens nestabilumą, kuris yra rimčiausias kaulo defekto tipas gūžduobės pusėje. Gūžduobės rekonstrukcija ir rotacijos centro atkūrimas tiesiogiai veikia pakartotinės operacijos sėkmę arba nesėkmę. Žr. 1 pav.
2.2Paprosky šlaunikaulio pusės klasifikacija
Šlaunikaulio pusės Paprosky klasifikacija pagrįsta kaulo defekto mastu proksimaliniame ir distaliniame šlaunikaulio sąnaryje, įskaitant kaulo defekto vietą, proksimalinio liekamojo kaulo mastą, sąnario ir jį palaikančio distalinio liekamojo kaulo ilgį, ir yra suskirstyta į tris tipus. 1 ir 1 tipai: lengvas, vidutinio sunkumo ar sunkus proksimalinis metafizinis kaulo defektas, kurį lengva gydyti revizijos metu. 3 tipas: sunkus proksimalinis defektas, bet šlaunikaulio diafizės kaulas lieka nepažeistas, priklausomai nuo to, ar likusio kaulo masės ilgis šlaunikaulio sąnaryje siekia 4 cm [9].
3Gūžduobės rekonstrukcija
Dėl Crowe III tipo DDH pacientų struktūrinių deformacijų ir daugybės komplikacijų po pirmojo endoprotezo, dauguma revizinių protezų negali pasiekti pradinio sąnario stabilumo, tinkamo kaulinio padengimo ar pagerinti morfologinių deformacijų.
3.1Biologiškai fiksuoto puodelio naudojimas
Kai gūžduobėje yra Paprosky II ar aukštesnio tipo kaulo defektas ir įprastas standartinis biologinis pusrutulio formos gūžduobės puodelis negali užtikrinti stabilios fiksacijos, gali būti naudojamas didelis gūžduobės puodelio protezas (Jumbo puodelis), siekiant padidinti sąlyčio plotą su kaulu aplink gūžduobę ir padidinti tvirtinimo tašką, kad būtų pasiektas ilgalaikis stabilumas.
3.2Kaulų transplantacija
Impaktuotas kaulo transplantatas yra klinikoje dažnai naudojama kaulų defektų taisymo technika. Pacientams, turintiems nedidelį gūžduobės kaulo defektą, impaktuotas kaulo transplantatas arba protezas, pvz., sutvirtinantis žiedas, metalinis blokas ir narvas, gali būti naudojami kaulų masei atkurti, kraujagyslėms įauginti, kaului formuoti ir kaulo rezervui gūžduobės kaulo defekte pagerinti, siekiant ilgalaikio protezo stabilumo [10].
3.3Metalinių užpildų naudojimas
Tuo pačiu metu padidėja kaulinio audinio defekto vietoje ir metalinio bloko sąlyčio plotas, o tai gali skatinti kaulo įaugimą. Metaliniai blokai yra skirtingų formų ir dydžių, todėl juos galima maksimaliai uždengti kaulo defekto dalimi, parinkus tinkamą metalinį bloką. Tantalo blokas ir kaulo trabekulinis metalinis protezas pasižymi geromis biologinėmis savybėmis ir trinties koeficientu, o metalinio bloko naudojimas kaulų defektams taisyti taip pat gali padidinti gūžduobės kaušelio sulaikymą ir stabilumą.
3.4Narvo ir trijų sparnų puodelių naudojimas
Crowe Ⅳ tipo DDH pacientų vidurinėje sienelėje ir priekiniame stulpelyje yra mažiau kaulo, o kai kuriems pacientams pakartotinės operacijos metu atsiranda didelis kaulų defektų spektras, dėl kurio atsiranda gūžduobės trūkis, o gūžduobės taurelės negalima efektyviai pritvirtinti pakartotinės operacijos metu, todėl šiuo metu gūžduobės rekonstrukcijai gali būti naudojama Cage arba trijų sparnų gūžduobės taurelė.
3.53D spausdinimo technologija
Pacientams, sergantiems Paprosky III tipo kaulų defektais, gūžduobė nėra vientisa dėl didelio kaulų retėjimo, o tai lemia dubens nestabilumą ir sunkumus implantuojant gūžduobės protezą. 3D spausdinimo technologija gali būti naudojama norint sukurti trimatį paciento dubens modelį, per kurį operatorius gali intuityviai suprasti gūžduobės anatominius defektus, suprasti vietinę anatominę struktūrą ir defekto mastą, geriau planuoti prieš operaciją, parinkti tinkamus komponentus defektui ištaisyti arba, naudojant 3D spausdinimo technologiją, paruošti specialius protezinius komponentus, siekiant maksimaliai atkurti klubo atramą, mobilumą ir stabilumą.
4Šlaunikaulio pusės rekonstrukcija
4.1Chirurginiai sunkumai
。Šlaunikaulio deformacija DDH sergantiems pacientams keitėsi priklausomai nuo klubo išnirimo laipsnio. Iš jų, Crowe IV tipui būdingas didelis klubo sąnario išnirimas, didžiausi proksimalinio šlaunikaulio morfologijos ir funkcijos pokyčiai bei didelis coxa vara ir valgus dažnis [11–12]. Kai DDH pacientų šlaunikaulio komponentas yra laisvas ir jį lydi ertmės bei segmentinio kaulo netekimas, šlaunikaulio pusės revizija yra sudėtinga. Tokie veiksmai kaip implantų pašalinimas, kaulų masės išsaugojimas, proksimalinio šlaunikaulio rekonstrukcija, tinkamo protezo implantavimo ir stabilizavimo parinkimas tapo šlaunikaulio revizinės chirurgijos sunkumais [13].
4.2Atsargumo priemonės eksploatuojant
Revizinės operacijos metu pacientams, sergantiems Crowe III tipo DDH, proksimaliniame šlaunikaulyje ir siauroje šerdies ertmėje gali būti osteosklerozė. Išimant biologinį šlaunikaulio kamieno protezą, kiek įmanoma reikia pašalinti sklerozinį kaulinį audinį ir skaidulinį audinį, gaubiantį proksimalinį šlaunikaulį, o protezą visiškai atidengti, o kaulo ir protezo sąsają atskirti, kad būtų sumažintas jatrogeninis kaulo netekimas. Taip siekiama išvengti žievės perforacijos ir lūžių bei protezo injekcijos aklai [14–15]. Revizinės operacijos sėkmė ar nesėkmė priklauso nuo priešoperacinio ir intraoperacinio proksimalinio šlaunikaulio kaulo defekto laipsnio įvertinimo, implantuojamo protezo konstrukcijos, parinkimo ir fiksavimo bei likusio kaulo rezervo kokybės įvertinimo.
4.3Kaip išsirinkti tinkamą stiebą?
Modulinis modulinis protezas dažnai naudojamas Crowe Ⅳ DDH pacientų revizinėms operacijoms. Segmentinis modulinis protezas gali geriau patenkinti faktinius paciento šlaunikaulio poreikius, distalinis šlaunikaulio stiebas gali pasiekti adaptyvų stabilumą, o proksimalinė manžetė gali veiksmingai užkirsti kelią pooperacinei osteolizei ir fiksacijos atsipalaidavimui. Crowe Ⅳ DDH revizinėms operacijoms šlaunikaulio protezas turėtų būti parenkamas atsižvelgiant į paciento šlaunikaulio defektą, kad būtų pasiekta šlaunikaulio rekonstrukcija ir pagrindinis protezo tikslas būtų išlaikyti stabilumą.
5Kaip išsirinkti įklotą?
Šiuo metu chirurgijoje dažniausiai naudojami protezų pamušalai apima metalo-metalo sąsają, metalo-polietileno sąsają, keramikos-polietileno sąsają ir keramikos-keramikos sąsają [7, 11]. Šiuo metu dažniausiai pasirenkamas polietileno pamušalas. Šiuo metu stipriai susiūtas polietileno pamušalas palaipsniui pakeitė tradicinį polietileno pamušalą, kuris pasižymi dideliu atsparumu dilimui, sumažina osteolizę ir susidėvėjimą tarp protezų po operacijos ir yra palankus ilgalaikei prognozei [16]. Dauguma pacientų, sergančių Crowe III tipo DDH, buvo jauni, kai jiems buvo atlikta pirminė THA, ir jie turėjo daug kasdienės veiklos. Atsižvelgiant į kaulų defektą, kurį sukelia dilimo dalelės revizijos metu, ir revizijos sunkumus, pirminės THA arba revizijos metu kuo labiau reikėtų rinktis keraminį pamušalą. Jei dėl dydžio apribojimo pasirinkti neįmanoma, galima rinktis stipriai susiūtą polietileno pamušalą [17]. O tai prailgina protezo tarnavimo laiką ir sumažina revizinių operacijų skaičių.
6Išvada
。Aseptinis protezo atsipalaidavimas yra dažniausia pakartotinės chirurginės operacijos priežastis po pirminės THA, kai atliekama Crowe III tipo DDH. Pakartotinis sąnario išnirimas, kaulo defektas, infekcija, nesuaugimas osteotomijos vietoje ir protezo lūžis taip pat gali lemti pakartotinę operaciją. Klubo sąnario rekonstrukcija ir šlaunikaulio protezo implantavimas yra pagrindiniai sunkumai atliekant pakartotinę operaciją tokiems pacientams, kuriems reikalingas išsamus ir tikslus priešoperacinis įvertinimas ir matavimas, visapusiškai atsižvelgiant į paciento anatominę deformaciją, kaulo defekto laipsnį ir galimas intraoperacines sąlygas. Verta paminėti, kad kaulo defektas vis dar yra svarbiausia problema atliekant pakartotinę operaciją pacientams, sergantiems Crowe IV tipo DDH. Nors įrodyta, kad narvų technologija, moduliniai komponentai ir individualiai pritaikyti protezai šiame etape pasižymi geru ankstyvuoju ir vidutinės trukmės veiksmingumu, ilgalaikį išgyvenamumą dar reikia išsiaiškinti. Nuolat tobulėjant dirbtinio intelekto technologijoms medicinos srityje, individualiai pritaikyti protezo komponentai taip pat suteiks daugiau galimybių atlikti tokių pacientų pakartotinę operaciją.
Nuorodos
[1] Bilgen ÖF, Salar N, Bilgen MS ir kt. Išnirimo tipo (Crowe tipai II-III) įtaka dubens vystymuisi sergant klubo sąnario vystymosi displazija: radiologinis anatomijos tyrimas. J Arthroplasty, 2015, 30(5): 875-878.
[2] Yang Y, Liao W, Yi W ir kt. Trimatis proksimalinio šlaunikaulio galo morfologinis tyrimas sergant Crowe III tipo klubo sąnario vystymosi displazija. J Orthop Surg Res, 2021, 16(1): 621. doi: 10.1186/s13018-021-02789-5.
[3] Liu S, Zuo J, Li Z ir kt. Proksimalinio šlaunikaulio trimatės morfologijos tyrimas esant suaugusiųjų klubo sąnario vystymosi displazijai rodo, kad standartinis modulinis protezas gali būti ne idealus pasirinkimas pacientams, sergantiems Crowe III tipo klubo sąnario displazija. Int Orthop, 2017, 41 (4): 707–713.
[4] Kilicarslan K, Yalcin N, Cicek H ir kt. Kas nutinka gretimame kelio sąnaryje po viso klubo sąnario endoprotezavimo esant Crowe III ir III tipo displaziniams klubams? J Arthroplasty, 2012, 27(2): 266-270.
[5] Gallo J, Goodman SB, Konttinen YT ir kt. Dalelių liga: biologiniai periprotezinės osteolizės mechanizmai atliekant klubo sąnario endoprotezavimą. Innate Immun, 2013, 19(2): 213–224.
[6] Brown JM, Mistry JB, Cherian JJ ir kt. Šlaunikaulio komponento revizija atliekant viso klubo sąnario endoprotezavimą. Ortopedija, 2016, 39(6): e1129–e1139.
[7] Telleria JJ, Gee AO. Klasifikacijos trumpai: Paprosky gūžduobės kaulo retėjimo klasifikacija. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(11):3725-3730.
[8] van der Donk S, Buma P, Slooff TJ ir kt. Morselizuotų kaulų transplantatų įtraukimas: 24 gūžduobės biopsijos mėginių tyrimas. Clin Orthop Relat Res, 2002(396): 131–141.
[9] Sugano N, Noble PC, Kamaric E ir kt. Šlaunikaulio morfologija esant klubo sąnario vystymosi displazijai. J Bone Joint Surg(Br), 1998, 80(4): 711–719.
[10] Du Y, Li T, Sun J ir kt. Netikrojo gūžduobės poveikis šlaunikaulio proksimaliniam šerdies kanalui vienpusio Crowe tipo III raidos išnirimo atveju. Ther Clin Risk Manag, 2020,16: 631–637.
[11] McCarthy JC, Lee JA. Kompleksinė revizinė klubo sąnario endoprotezavimo operacija su moduliniais stiebais, atlikta vidutiniškai po 14 metų. Clin Orthop Relat Res, 2007, 465: 166–169.
[12] Sheth NP, Melnic CM, Rozell JC ir kt. Sunkaus šlaunikaulio kaulo retėjimo valdymas atliekant pakartotinę klubo sąnario endoprotezavimo operaciją. Orthop Clin North (Am), 2015, 46(3): 329–342.
[13] Burstein G, Yoon P, Saleh KJ. Komponentų pašalinimas atliekant pakartotinę klubo sąnario endoprotezavimo operaciją. Clin Orthop Relat Res, 2004(420): 48–54.
[14] Wang S, Zhou Y, Ma H ir kt. Viso klubo sąnario pakeitimo su subtrochanterine osteotomija, moduliniu stiebu ir keraminiu paviršiumi vidutinės trukmės rezultatai sergant Crowe III klubo displazija. Arthroplast
Šiandien, 2017, 4(3): 363–369.
[15] Bryan AJ, Calkins TE, Karas V ir kt. Pirminė viso klubo sąnario endoprotezavimo operacija pacientams iki 50 metų, kai vidutinis amžius yra 16 metų: stipriai susiūtas polietilenas žymiai sumažina pakartotinės operacijos riziką. J Arthroplasty, 2019, 34(7S): S238-S241.
[16] Amanatullah DF, Howard JL, Siman H ir kt. Revizinė klubo sąnario endoprotezavimo operacija pacientams, kuriems yra didelis proksimalinio šlaunikaulio kaulo netekimas, naudojant gofruotą kūginį modulinį šlaunikaulio komponentą. Kaulo sąnarys
J, 2015, 97-B(3): 312–317.
[17] Smith AJ, Dieppe P, Vernon K ir kt. Metalinių klubo sąnario endoprotezų nesėkmės rodikliai: Anglijos ir Velso nacionalinio jungtinio registro duomenų analizė. Lancet, 2012, 379(9822): 1199–1204.
Įrašo laikas: 2024 m. balandžio 16 d.